test „*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 3 33% Abholung Abholung Botendienst Hinweis Botendienst: Liefergebiet [41061, 41063, 41065, 41066, 41068, 41069, 41168, 41169, 41179, 41189, 41199, 41236, 41238, 41239, 41352, 41747, 41748, 41749, 41751, 41752, 47877] Bitte übermitteln Sie Ihr Rezept:Fotografieren Sie einfach und bequem Ihr Rezept und laden Sie es hoch:Rezept fotografieren und hochladen a Rezept fotografieren und hochladen Rezept fotografieren und hochladen:Rezept Foto auswählen: Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 64 MB. ...oder nutzen Sie die manuelle Rezepteingabe:Rezepteingabe Kassenrezept Privatrezept Empfehlungsrezept Für die Durchführung der von Ihnen gewünschten Reservierung Ihrer Arzneimittel ist es erforderlich, dass Sie alle nachfolgend abgefragten Angaben zu Ihrem Rezept in unser Formular eintragen bzw. eine Fotografie Ihres Rezeptes in unser System hochladen und in die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten hiermit ausdrücklich und jederzeit widerruflich einwilligen. Mit Erhalt Ihres Widerrufs werden wir die Daten und Ihre Reservierung löschen. Ergänzend gelten die Regelungen unserer Datenschutzerklärung. Ihre Reservierung ist unverbindlich. Ein Kaufvertrag kommt erst mit Übergabe Ihres Original-Rezeptes zustande. Eine Kaufabwicklung über unseren Online-Shop ist in diesem Fall nicht möglich. Nachdem wir Ihre Daten erhalten haben, prüfen wir diese und senden Ihnen eine E-Mail mit dem Abhol-/Liefertermin. Bitte beachten Sie, dass Sie zum Abhol-/Liefertermin persönlich anwesend sein müssen und halten Sie Ihr Originalrezept bereit. Kundendaten:Vorname* Name* E-Mail Adresse* Telefon*Ihre Nachricht (optional)Consent* Ja, ich willige in die Verarbeitung meiner (auch gesundheitsbezogenen) Daten für Zwecke der Reservierung, wie oben beschrieben, ein.* Krankenkasse / Kostenträger * Vorname* Name* Straße und Nr.* geb. am* PLZ* Ort* Kostenträgerkennung* Artikel eingeben* Artikel eingeben Artikel eingeben Datum MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Text eingebenE-Mail Adresse** TelefonIhre Nachricht (optional)Abweichende Lieferadresse? Ja Nein Lieferadresse angeben:* Vorname Nachname Straße und Nr.* PLZ* Ort* Zusatzinfo Consent* Ja, ich willige in die Verarbeitung meiner (auch gesundheitsbezogenen) Daten für Zwecke der Reservierung, wie oben beschrieben, ein.*